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一、经过
（一）时间
2018年11月11日14点03分。
（二）地点
内蒙古某热电有限公司1号机汽机主厂房。
（三）事件后果
1.人员伤亡情况：
无人员伤亡。
2.直接经济损失：
（1）材料费
a．自密封圈：材质为石墨，规格型号为Φ298×270×40×45度，更换1个，材料费1000元。
b．加工合金螺栓：规格型号为M20×90mm，更换12条；材质为30cr，配套螺母更换8个，加工费合计1160元。
（2）人工费：
由蒙电一建维护单位进行检修、更换，未发生人工费。
直接经济损失总计2160元。
（四）事件简要经过
11日8时17分，某热电运行值班员在集控室听到汽机厂房突发漏汽声，值长立即令1号机主值监视画面、查看参数变化，令巡检远距离查看泄漏情况。此时，1号机组负荷112MW（背压运行），主汽压力13.2Mpa，主汽温度535℃，主汽流量442t/h，再热温度538℃，再热压力2.3Mpa。
11日8时20分，热电值长通知安监部值班人员撤离汽轮机厂房保洁人员并清点人数，设置现场安全隔离。联系设备部部长组织进行现场查看，汇报热电生产部门负责人和公司领导。
11日8时30分，主汽压力、温度、流量等参数正常。设备部汽机室、部门人员现场观察泄漏点，由于漏汽声音较大，无法准确确定漏点位置，只能判断在1号机4.5米位置附近。安监部疏导现场工作人员，设置隔离，禁止无关人员靠近泄漏点区域。公司值班人员现场决定降负荷，待压力下降后确定泄漏点。
11日8时37分，向中调申请1号机组降负荷，经调度同意后，值长令1号机主值降负荷，并开启高调门降压力。
11日10时20分，降负荷至20MW，现场确定泄漏点为左侧电动主汽门门体与门架结合面，初步判断为自密封垫损坏泄漏。
11日13时40分，经现场分析判断，确定漏汽位置无法在运行中处理，并已制定好处理方案，决定停机降压处理。
11日13时42分，申请中调同意后，进行停机。
11日13时45分，联系热力公司，告知供水温度会有所下降，预计时间为20小时。
11日14时03分，1号机组打闸，汇报中调。
11日22时50分，具备检修条件，进行电动主汽门的解体检修工作。
11日23时30分，解体发现阀体内密封圈只剩两条宽约3mm，长80mm的残渣，电动门铜套等其他部件外观无异常。
12日07时55分，检修工作结束，1号锅炉启动升温升压。12日11时58分，机组并网。
二、事件报告
三、现场勘查
1、热电1号机组左侧电动门支架固定螺栓断裂5根，其中4根在解体过程中断裂，固定螺栓有3根有明显拉长现象。
2、电动头推力轴承活动灵活，铜套完好、没有铜屑。
3、门杆压兰、外侧盘根无异常，无冲刷痕迹。
4、自密封固定环、四分环、门盖等密封部件无异常，无冲刷痕迹。
5、密封腔内自密封圈只有少量残渣、最大的两条宽约3mm，长80mm。
6、解体、回装过程顺利，无卡涩、部件不能就位等异常现象。
解体后现场分析结论：最初的故障点为自密封圈损坏，自密封圈损坏后，蒸汽瞬间喷出，冲击电动门门架，导致门架螺栓出现拉长、断裂现象。
四、事件原因初步分析
（一）直接原因
电动主汽门自密封圈损坏是导致某热电1号机组左侧电动主汽门泄漏事件的直接原因。
某热电2017年9月份进行1号机组A级检修时对该阀门进行解体检修，对自密封圈进行更换。现机组大修后经历了3次启停，最近一次启动后已经运行1个月，基本可以排除由于明显的检修质量问题引起本次泄漏。所以，该自密封圈质量问题应是自密封圈损坏的主要原因。
（二）管理原因
1、某热电备品备件管理的教育培训不到位，对备品备件的管理、验收技能等方面的培训不到位，对备品备件的质量做不到有效管控。
2、某热电备件管理不严格，对于不同厂家不同批次的备件办理出库以后随意堆放，无法追溯密封垫的厂家和生产批次。
3、点检人员只能从外观及尺寸上进行验收，缺乏对自密封圈材料及强度方面的验收手段。
4、某热电电动门的检修文件包对检修工艺的要求、对备件要求的记录不详细、不全面，作业文件验收标准的内容不准确、不细致。
五、事件性质
通过对事件原因的分析，此次事件是一起非人为责任事件。
六、今后应采取的措施
1、某热电要加强备品备件管理，认真做好备品备件质量验收工作，保证备品备件质量。
2、某热电要加强点检人员技术培训工作，重点包括备品备件管理制度及重要系统备品备件材料分析方法。
3、某热电要利用停机检修机会及时对全厂4台电动主汽阀螺栓、自密封垫进行检查，避免同类事件发生。
4、某热电要加强设备检修文件包管理，进一步完善重要、复杂设备的检修作业指导书。
5、各单位要充分吸取本次事件中暴露出的安全管理方面的教训，举一反三，加强设备治理，抓好隐患排查，确保安全生产形势平稳可控。
