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一、 事件经过
2020年1月23日宁夏某电厂2号机组停运检修，2月2日天津蓝巢工作负责人办理2号炉13.7米热风道内部补焊热力机械工作票。2月4日17时30分，何某听到马某呼救，发现马某卡在B磨煤机风道热风调节门上部，现场立即组织施救，18时30分伤者经抢救无效死亡。
经电厂初步判断，2号机组DCS上显示B磨煤机热风调门全开状态，调门就地实际位置为全关状态，SOE系统未见调节门操作记录，调节门气动执行机构状态及人为触碰操作等情况在调查核实中，事故原因正在进一步调查分析。
二、自查情况及防范措施
电气专业
针对此事件所暴露的问题结合专业工作对类似断电后仍有残留或蓄能的设备检修工作安全措施进行了自查，具体如下：
1、电容类电能残留设备主要为高压变频器，目前高压变频器检修时如电源为单开关的如一次风机、热网循环水泵等则合开关接地刀闸、在IGBT模块低压侧出线处挂接地线，对于一拖二的设备如凝泵变频器在变频器检修时在移相变压器高压侧及IGBT模块低压侧出线处各挂一组接地线，起到放尽残余电荷的作用。对于变压器存在残余电压也按照此进行安全措施执行。
2、小车类开关等有储能合闸机构的设备，高压开关一般不进行开关内部检修工作，开关有检修任务时一般只进行试验。目前高压开关本体检修时，只断开控制电源及储能电源开关，运行人员不进行开关释能，由检修人员根据检修情况进行开关分合闸释能，工作票安全措施中也无开关释能相关措施。
电气专业防范措施
针对第2条开关解体后储能弹簧动作可能造成人员伤害，此后有此类开关本体检修工作时，工作票除写明断开储能、控制电源开关外，增加储能释放安全措施，由运行人员执行。
锅炉专业
根据本次事故发生原因的分析，在布置工作措施中，将阀门断气、断电措施，因设备本身可能仍自带动力，或完全不带动力而受到系统内力或外力可使其动作，对于某些特定设备及系统来说，仍将存在设备动作伤人的风险，如执行机构为气缸形式、液压缸形式，空气炮、储气罐憋气带压等。
阀门名称
阀门关闭状态
阀门开启状态
调节阀门50%状态
失气
失电
气电全失
失气
失电
气电全失
失气
失电
气电全失
油角快关阀
关
关
关
关
关
关
油角蒸汽吹扫快关阀
关
关
关
关
关
关
供油气动调节门
关
关
关
开
开
开
50%
50%
50%
回油快关阀
关
关
关
开
开
开
PCV阀
关
关
关
开
开
开
吹灰母管减压气动调整门
关
关
关
关
关
关
关
关
关
炉后刮板给煤机出口气动门
关
关
关
开
开
开
1、炉侧气动门失电、失气状态自查。
2、阀门关闭断电、断气后仍储能的设备
2.1煤仓空气炮
措施：进入煤仓工作前，需将储气罐至煤仓空气炮气源门关闭后，将煤仓空气炮投入释放压力，防止空气炮储气误动造成人身伤害。
2.2 SCR声波吹灰器
措施：进入锅炉尾部受热面工作，需将储气罐至SCR声波吹灰器气源门关闭后，将声波吹灰器投入释放压力，防止吹灰器储气误动造成人身伤害。
2.3中心给料机气锤
措施：进行中心给料机缓冲仓工作，需将储气罐至中心给料机气锤气源门关闭后，将气锤投入释放压力，防止气锤储气误动造成人身伤害。
3、关闭断电、断气后仍可能储能的阀门
3.1刮板给煤机出口气动门
刮板给煤机出口气动门关闭断电、断气后，两侧气缸仍有气压，如气缸漏气，将会造成阀门误动。而且就算是将气缸存气排出，是否会受到风力影响将阀门顶开，也存在疑问。
措施：刮板给煤机出口气动门关闭断电、断气后，就地加装机械固定装置，使阀门关闭不能动作。
3.2二次风机、引风机动叶
经过核实排查，二次风机、引风机动叶在液压油系统停运后，液压缸内虽有存油，此时如液压缸出现漏点泄压，因液压油系统已停运，不会输出动力油压，则动叶不会动作，将保持原位。
4、风烟系统隔离阀门
包括一次风机入口电动挡板、引风机出入口电动挡板、尾部烟道烟气电动挡板，这些挡板在断电后将保持原位，位置限制由电动执行器控制，在相应系统检修时，就地阀门挂禁止操作牌严禁操作。
如进行电动执行器拆除作业时，不可以与系统内工作同时进行，因电动执行器与阀门门杆脱开后，阀门将可在外力作用下或自身重力下动作，有可能造成人员伤害。如需要同时工作时，则必须将阀门加装固定装置，使其不能动作。
5、容易忽视的设备
5.1锅炉点火枪
锅炉内部检修时，点火枪不仅要断气源切断其推进动力，并且要断开电源，切断其放电打火动力，防止其误动打火伤人。
5.2煤仓犁煤器
进行煤仓内部检修时，煤仓上部犁煤器抬起断电，还要采取绑定固定的机械防误动措施，确保设备固定死。
汽机专业
针对此事件所暴露的问题，发电运行部汽机专业进行自查，具体工作如下：
1、汽机侧统计所有气动门失气后开、关状态如下表：
阀门名称
阀门关闭状态
阀门开启状态
调整门在某个开度
失气
失气
失气
高旁减温水截止门
开
开
高旁减温水调整门
关
开
保位
低旁减温水截止门
关
开
低旁减温水调整门
关
关
关
电动给水泵再循环调整门
开
开
开
汽动给水泵再循环调整门
开
开
开
密封油真空油箱补油阀
关
关
关
小机真空泵入口气动门
关
开
大机真空泵入口气动门
关
开
抽汽逆止门
关
关
关
抽汽管道疏水气动门
开
开
高排逆止门
关
关
机侧供汽管道疏水气动门
开
开
大机轴封供汽截止门
关
开
大机轴封供汽调整门
开
开
开
轴封溢流阀
关
关
关
供热管道抽汽逆止门
关
关
低压缸喷水减温阀
关
开
5号低加事故疏水调整门
关
开
保位
6号低加事故疏水调整门
关
开
保位
7号低加事故疏水调整门
关
开
保位
定冷水恒温阀
开
开
开
2、系统涉及气动阀、电动阀的检修工作票中有涉及断汽源、断电、挂禁操牌等安全措施，但需增加避免阀门隔离后具有误开、误关动力风险的措施。
3、针对大型气动门（抽汽逆止门），每月有定期活动试验，检查是否有卡涩现象。
汽机专业防范措施
1、办理检修带气缸的气动门工作票时， 增加关闭汽源、断开电源后，检查阀门开、关状态是否正确，远方试验是否有误动可能的措施。
2、办理检修带气缸的气动门工作票时，在要求关闭气动门气源后，增加一条将气缸内气体放尽的措施。
3、严格执行定期工作，对大型气动门如抽汽逆止门等进行活动试验，防止在检修时发生卡涩未关闭，给检修工作带来安全隐患。
